Đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành

1. Bảo hiểm y tế (BHYT) là gì? Có bắt buộc tham gia BHYT không?

     Khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế định nghĩa: "Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện."

     Có thể thấy, BHYT thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội, là một dạng bảo hiểm đảm bảo chi phí y tế được thanh toán hoặc bảo vệ chủ động cho các chi phí y tế phát sinh. Đây là một phương thức đảm bảo cho sức khỏe của bản thân và gia đình. Bảo hiểm y tế giúp bảo vệ người dùng trước những rủi ro về sức khỏe và tiết kiệm chi phí liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, không nhằm mục đích lợi nhuận. Vì vậy, người dân có trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia bảo hiểm theo đúng quy định của luật bảo hiểm mà nhà nước ban hành.

     Cũng trong quy định nêu trên, pháp luật đã nêu ra BBHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này. Từ đó có thể suy ra, BHYT không bắt buộc đối với tất cả mọi đối tượng mà chỉ bắt buộc áp dụng đối với các nhóm đối tượng nhất định theo quy định của pháp luật. Trên thực tế có 2 loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Vì thế, ngoài  những người thuộc nhóm đối tượng bắt buộc tham gia thì người dân không được đóng BHYT bắt buộc có thể tham gia đóng BHYT theo hình thức tự nguyện.

2. Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT theo quy định của pháp luât hiện hành

     Khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế đã quy định BHYT là bắt buộc đối với các đối tượng được pháp luật quy định. Và trong Điều 12 của Luật này đã nêu ra những đối tượng tham gia BHYT, bao gồm:

     - Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

• Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

• Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

     - Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

• Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng

• Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng

• Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp 

     - Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an

• Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

• Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

• Trẻ em dưới 6 tuổi

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này

• Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này

• Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật

• Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. 

     - Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

• Học sinh, sinh viên 

     - Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.

     - Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ 

3. Khi tham gia BHYT, người tham gia được quỹ BHYT chi trả trong phạm vi nào? Mức hưởng là bao nhiêu?

     Điều 21 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định phạm vi mà người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả, bao gồm:

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a,b,e,g,h và i khoản 3 Điều 12 Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

     Mức hưởng BHYT sẽ được quy định tùy theo đối tương tham gia và quy định trong khoản 1 Điều 22 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế, cụ thể sẽ là:

     - 100% chi phí khám bệnh đối với các đối tượng:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công a

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

• Trẻ em dưới 6 tuổi

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

• Các đối tượng thuộc trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

     -  95% chi phí khám bệnh đối với các đối tượng:

• Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

     - 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

     Mức hưởng trên chỉ áp dụng đối với các trường hợp người tham gia BHYT khám, chữa bệnh đúng tuyến. Trường hợp người tham gia BHYT khám, chữa bệnh trái tuyến thì mức hưởng sẽ được quy định tại khoản 3 Điều 22 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế.

4. Một số câu hỏi liên quan đến vấn đề "Đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế".

     Tại Khoản 1 Điều 2 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

     Tại Điểm b Khoản 4 Điều 12 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định học sinh, sinh viên thuộc đối tượng tham gia BHYT. Học sinh, sinh viên tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng và được hưởng quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định. Do đó tham gia BHYT thể hiện trách nhiệm, nghĩa vụ của học sinh, sinh viên đối với cộng đồng xã hội và được đảm bảo quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

     Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam là cơ quan Nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật. Trong khi BHYT quốc tế là hình thức bảo hiểm thương mại, hoạt động tách rời, không phụ thuộc vào BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện. Việc mua BHYT quốc tế là tự nguyện của cá nhân để hưởng các gói quyền lợi theo hợp đồng đã ký giữa cá nhân và tổ chức bảo hiểm. Chính vì vậy mà BHYT quốc tế không thể thay thế BHYT tại nhà trường.

     Điều 21 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định phạm vi mà người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả, bao gồm:

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

• Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a,b,e,g,h và i khoản 3 Điều 12 Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

     Điều 23 Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế quy định những trường hợp không được hưởng BHYT, bao gồm:

• Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật này đã được ngân sách nhà nước chi trả.

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

• Khám sức khỏe.

• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trịSử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

     Từ những quy định trên có thể thấy khám sức khỏe định kỳ không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

     Bài viết liên quan:

• Chuyển công ty mới sau khi nghỉ hết thai sản có được hưởng dưỡng sức không.
• Thời gian thẻ BHYT hộ gia đình có hiệu lực.

     Để được tư vấn thêm về các vấn đề liên quan đến "Đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế", quý khách hàng vui lòng liên hệ 1900 6178.

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.

Chuyên viên: Phạm Đắc Thơm