1900 6178

Hiện nay khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?

Thứ 6 , 22/11/2024, 10:38

Trong nhiều trường hợp, người dân phải đi khám chữa bệnh trái tuyến. Do đó, có không ít thắc mắc về khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không. Hãy cùng Luật Toàn Quốc tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này trong bài viết sau đây bạn nhé.

Khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?

1. Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?

Hiện vẫn chưa có bất kỳ quy định cụ thể nào bằng văn bản nêu rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, cũng có quy định cụ thể về BHYT đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT như sau:

1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.

5.Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo.

Do vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 05 trường hợp nêu trên được coi là khám chữa bệnh BHYT trái tuyến.

2. Khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế như sau:

- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện vẫn được sử dụng BHYT và mức hưởng là 100% kể từ ngày 01/01/2016.

Ngoài ra, trong một số trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến như:

Người tham gia BHYT sinh sống ở xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

3. Các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT

Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

4. Câu hỏi liên quan khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không

Câu hỏi 1. Tôi đi khám cận thị trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện có được hưởng BHYT không?

Theo Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, nếu đi khám cận thị trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện sẽ không được hưởng BHYT.

Câu hỏi 2. Tôi là người dân tộc thiểu số đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không?

Theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, trường hợp người dân tộc thiểu số đi khám trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được sử dụng BHYT và mức hưởng là 100%.

Bài viết liên quan:

Nếu có bất cứ thắc mắc nào liên quan đến vấn đề khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện có được sử dụng BHYT không, khách hàng vui lòng liên hệ tổng đài 1900 6178 để được các luật sư của chúng tôi hỗ trợ nhanh chóng, hiệu quả.

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn!

Chuyên viên: Tiến Đạt

Gọi cho luật sư