Xạ trị có thuộc danh mục chi phí được bảo hiểm y tế chi trả không?

Câu trả lời của luật sư:

     Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về Xạ trị có thuộc danh mục chi phí được bảo hiểm y tế chi trả không? Chúng tôi xin cung cấp thông tin tư vấn như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014

​Nội dung tư vấn:

1. Xạ trị là gì?

     Xạ trị là một trong những phương pháp phổ biến nhất trong điều trị ung thư và chủ yếu sử dụng các hạt hoặc sóng có năng lượng cao như tia X, tia Gamma, các chùm tia điện tử, proton để can thiệp, tiêu diệt hoặc phá hỏng các tế bào ung thư.

     Xạ trị có thể được tiến hành độc lập hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác như: phẫu thuật, hóa trị. Trên thực tế, có những loại thuốc làm tế bào ung thư trở nên nhạy với bức xạ hơn, nhờ đó giúp phương pháp xạ trị tiêu diệt tế bào ung thư tốt hơn. Có nhiều cách khác nhau để điều trị bằng tia xạ: xạ trị chiếu ngoài, xạ trị áp sát hoặc cho bệnh nhân uống, tiêm các thuốc chứa đồng vị phóng xạ.

2. Xạ trị có thuộc danh mục chi phí được bảo hiểm y tế chi trả không?

     Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

• Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
• Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

     Theo quy định trên, xạ trị không nằm trong danh mục các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả. Như vậy theo quy định pháp luật hiện hành: xạ trị có thuộc danh mục chi phí được bảo hiểm y tế chi trả. Ngoài ra, mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ tùy thuộc vào đối tượng đóng bảo hiểm và nhiều yếu tố khác.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi xạ trị tại bệnh viện

     Như đã nói ở trên mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ tùy thuộc vào đối tượng đóng bảo hiểm và nhiều yếu tố khác như: việc khám chữa bệnh có đúng tuyến hay không; thời gian tham gia bảo hiểm y tế,….thì mức hưởng bảo hiểm khi xạ trị ung thư sẽ khác nhau. Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 về mức hưởng bảo hiểm y tế quy định như sau:

     Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi xạ trị đúng tuyến sẽ có các mức: 100%, 95% và 80% cụ thể như sau:

     Thứ nhất: 100% chi phí xạ trị đối với 

• Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế sau:

     + Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.

     + Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

     + Trẻ em dưới 6 tuổi.

     + Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

     + Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

     + Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

• Bệnh nhân xạ trị có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lơn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

     Thứ hai: 95 % chi phí xạ trị đối với 

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
• Thân nhân của người có công với cách mạng (không bao gồm cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, hay người có công nuôi dưỡng liệt sĩ).
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

     Thứ ba: 80 % chi phí xạ trị đối với 

     Trường hợp không thuộc các đối tượng kể trên thì Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí xạ trị.

    Lưu ý: Người bệnh phải xem mình thuộc nhóm đối tượng đóng bảo hiểm y tế nào; chữa đúng tuyến hay không để xác định mức hưởng chính xác nhất.

4. Hỏi đáp về Xạ trị có thuộc danh mục chi phí được bảo hiểm y tế chi trả không?

     Căn cứ Điều 14 Nghị định 146-2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế như sau:

       1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26,27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; Khoản 4 và 5 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

       a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;

       b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh  và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

       - Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

       - Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

       - Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

     - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

       - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

       - Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

       - Trẻ em dưới 6 tuổi

       ...

       Như vậy Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng mức 100% khi xạ trị tại bệnh viện và không bị giới hạn tỷ lệ thanh toán, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật. 

       Có 4 nhóm đối tượng khi xạ trị tại bệnh viện trái tuyến được bảo hiểm y tế chi trả bao gồm: 

     Nhóm 1: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

     Nhóm 2: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo 

     Nhóm 3: Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh 

     Nhóm 4: Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác 

     Lưu ý: Có một số trường hợp không được BHYT chi trả khi xạ trị tại bệnh viện trái tuyến dù thuộc 4 nhóm đối tượng trên bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.

Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn!

                                                                                                                            Chuyên viên: Thu Thủy