Thủ tục chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu theo quy định pháp luật hiện hành

Trả lời của Luật sư:

   Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về thủ tục chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu cho chúng tôi, chúng tôi xin đưa ra thủ tục chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014;
• Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH;
• Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Nội dung tư vấn:

1. Nơi khám chữa bệnh ban đầu là gì?

     Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở y tế, bệnh viện được người dân tham gia bảo hiểm y tế đăng ký là nơi khám chữa bệnh đầu tiên cho người dân khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế.

2. Thủ tục chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu

    Căn cứ vào Khoản 1, Điều 19, Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014, Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu trực tiếp gồm các loại giấy tờ như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

   Căn cứ khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH, hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu trực tiếp gồm các loại giấy tờ như sau:

• Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS đối với người tham gia bảo hiểm y tế)
• Bảng kê thông tin (đối với đơn vị).
• Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.
• Thẻ bảo hiểm y tế cũ còn giá trị sử dụng.
• Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân còn thời hạn sử dụng.

Bước 2: Nộp hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu

    Căn cứ tại Khoản 3 Điều 3 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi bởi khoản 8 Điều 1 Quyết định 505/QĐ-BHXH về cấp thẻ bảo hiểm y tế. Nơi nộp hồ sơ thay đổi đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu như sau:

• Cơ quan BHXH huyện: cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHY đối với người tham gia bảo hiểm y tế do bảo hiểm xã hội cấp huyện thu.
• Cơ quan BHXH tỉnh: cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho người tham gia BHYT tại các đơn vị do BHXH tỉnh trực tiếp thu.

Bước 3: Chờ cơ quan giải quyết

     Người lao động hoặc đơn vị nộp hồ sơ sau đó nhận phiếu hẹn hoặc thông báo qua email từ cơ quan BHXH trường hợp thực hiện qua phần mềm BHXH điện tử.

    Theo điểm 2.2 khoản 2 Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH được sửa đổi, bổ sung bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH quy định cơ quan BHXH về cấp thẻ bảo hiểm y tế sẽ cấp thẻ BHYT mới sau 3 ngày làm việc kể từ ngày nộp đủ hồ sơ. Nếu hồ sơ không được giải quyết, cơ quan bảo hiểm xã hội cần nêu rõ lý do không giải quyết.

Bước 4: Nhận thẻ BHXH đã thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu mới

     Cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển thẻ bảo hiểm y tế đã được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia hoặc chuyển cho đơn vị nơi làm thủ tục đăng ký lại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cho người lao động.

3. Khi nào được thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu

    Theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung 2014 và hướng dẫn cụ thể tại Điều 8, 9 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

     Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.

     Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế được phép thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu mà chỉ thực hiện vào tháng 01, 04, 07, 10 hàng năm. Cụ thể, tại thành phố Hồ Chí Minh, Bảo hiểm xã hội thành phố quy định việc đổi thẻ Bảo hiểm y tế do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 1 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý.

4. Hỏi đáp về thủ tục chuyển nơi khám chữa bệnh ban đầu như sau:

       Để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định cụ thể điều kiện chuyển tuyến khám chưa bệnh bảo hiểm y tế như sau: 

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

• Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

• Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

• Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

      Do đó, nếu bạn thuộc một trong các trường hợp được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì bạn sẽ được cấp giấy chuyển viện từ đó đảm bảo quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh.

     Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:

- Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

........

     Như vậy người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng bảo hiểm y tế.

Luật Toàn Quốc  xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Nguyễn Huệ