Người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào?

Trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi về có người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào?, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về vấn đề này như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm xã hội 2014
• Luật Bảo hiểm y tế 2008 sđbs 2014.
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP

Nội dung tư vấn:

1. Bảo hiểm y tế là gì?

     Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo đó người tham gia bảo hiểm này sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe khi không may mắc bệnh, tai nạn,...

     BHYT gồm 2 loại hình : bắt buộc và tự nguyện

     Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

2. Người lao động được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trực tiếp khi nào

    Căn cứ Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã quy định về các trường hợp được thanh toán tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp gồm:

     Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

    Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

• Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
• Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế ;
• Tại nước ngoài;
• Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

     Theo đó, người lao động sẽ có thể được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp tại tổ chức BHYT khi thuộc một trong các trường hợp trên.

     Ngoài ra cụ thể hướng dẫn tại khoản 1, Điều 4, Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
• Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
• Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

     Theo đó đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.Tùy vào quá trình và thủ tục khám chữa bệnh của bạn mà cơ quan BHXH sẽ chi trả mức viện phí tương ứng.

3. Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp

     Theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP  mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp được quy định như sau:

     Trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

• Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
• Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

     Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu)

• Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

    Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu)

• Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

     Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế 

• Sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

4. Hồ sơ để người lao động được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp

     Căn cứ theo quy định Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm có

     Một là các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

     Hai là hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

     Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 4 thông tư 09/2019/TT-BYT, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp theo điểm a và b khoản 2 điều 31 Luật BHYT, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp sau đây:

      "Điều 4:

     ...

     c) Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại."

     Như vậy, trường hợp người đi khám chữa bệnh bị mất thẻ mà chưa kịp làm thủ tục cấp lại hoặc chỉ phát hiện bị mất thẻ tại thời điểm đi khám chữa bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.

     Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ban hành ngày 11/1/2019 thì các trường hợp được thanh toán tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp gồm:

      Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng liên kết khám chữa bệnh được hưởng BHYT:

• Cấp cứu.

• KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương. 

• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.

• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương

     Như vấy đối với trường hợp của bạn khi bạn cấp cứu tại cơ sở không ký hợp đồng liên kết khám chữa bệnh được hưởng BHYT thì sẽ được tổ chức BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trực tiếp với cơ sở y tế.

   Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.                               

       Chuyên viên: Anh Phương