Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

1. Người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ có được hưởng bảo hiểm y tế không?

     Căn cứ theo quy định tại khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thẻ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp:

     Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:

• Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế;
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước khi thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

     Như vậy theo quy định trên thì người lao động hoàn toàn có thể hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ nếu cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức khám chữa bệnh vào ngày lễ. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không tổ chức khám bệnh theo thẻ bảo hiểm y tế vào ngày lễ thì người lao động sẽ phải chịu chi phí khám chữa bệnh 

2. Quyền lợi được hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?

     Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau :

     Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

• Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
• Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
• Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

     Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

     Theo quy định trên thì người lao động khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ thì được hưởng BHYT với phạm vi như khi khám bệnh vào ngày thường bao gồm: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ như thế nào?

     Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ được quy định tại khoản 1 điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau :

     Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
• 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

     Ngoài ra, tại khoản 1 điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP người lao động đi khám chữa bệnh ở các cơ sở có tổ chức khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ lễ được hưởng BHYT với mức như sau:

• Hưởng 100% nếu chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở 
• Hưởng 100% nếu khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
• Hưởng 100% nếu người lao động hưởng lương hưu có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
• Hưởng 80% với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh khác.

     Theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

     "Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

     ...

     10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:"

     Như vậy, bạn sẽ được hưởng các quyền lợi từ thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ nếu cơ sở khám chữa bệnh đó có tổ chức khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ lễ .

     Bà của bạn hoàn toàn được hưởng quyền lợi và chi trả từ thẻ BHYT và nội dung này được khẳng định theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

     "Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

     ...

     10. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vào ngày nghỉ, ngày lễ:"

     Như vậy, bà của bạn chỉ cần có thẻ BHYT và đảm bảo các thủ tục khám chữa bệnh BHYT thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi và mức hưởng.

     * Khi khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng như sau :

     Nếu đi khám chữa bệnh không thuộc trường hợp đúng tuyến, người bệnh chỉ được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

     Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

     Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

     Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

      Mọi thắc mắc liên quan đến người lao động đi khám chữa bệnh vào ngày nghỉ lễ co được hưởng bảo hiểm y tế không quý khách hàng có thể liên hệ đến 1900.6178 để được hỗ trợ tư vấn.

   Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn.                               

       Chuyên viên: Anh Phương