Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Câu trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình, chúng tôi xin cung cấp thông tin tư vấn về vấn đề này như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm Y tế 2008 sửa đổi 2014
• Luật Cư trú 2020
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế 2008
• Nghị định 38/2019/NĐ-CP quy định mức lương cơ sở

Nội dung tư vấn:

1. Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì?

     Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 thì Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Tham gia BHYT vừa là trách nhiệm vừa là nghĩa vụ và quyền lợi của người dân và các cơ quan, tổ chức.

     Bảo hiểm y tế hộ gia đình là một hình thức của bảo hiểm y tế, theo đó các chủ thể đều theo sổ tạm trú hoặc sổ hộ khẩu thường trú đều phải tham gia, trừ trường hợp một số thành viên đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế theo diện khác hoặc các thành viên đã thực hiện thủ tục khai báo tạm vắng theo quy định pháp luật.

2. Đối tượng tham gia đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình gồm những ai?

     Khoản 2 Điều 37 Luật Cư trú 2020 quy định: Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.

     Và theo Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia định gồm:

• Người có tên trong sổ hộ khẩu, người có tên trong sổ tạm trú, người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội  trừ những người đã tham gia BHYT thuộc các nhóm sau đây:

             -Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

             -Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng.

             -Nhóm do ngân sách nhà nước đóng.

             -Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

             -Nhóm do người sử dụng lao động đóng

     (Lưu ý: Nếu đã tham gia BHYT hộ gia đình theo sổ hộ khẩu thì không tham gia BHYT hộ gia đình theo sổ tạm trú.)

• Chức sắc, chức việc, nhà tu hành.

​

3. Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

     Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình được quy định tại Điểm e, Khoản 1, Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau: 

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; 

• Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; 

• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

     Mức lương cơ sở thực hiện theo Nghị định 38/2019/NĐ-CP vẫn giữ  là 1.490.000 đồng/tháng đến 01/07/2022 và dự kiến không tăng, do đó mức đóng cụ thể của người tham gia BHYT hộ gia đình như sau:

• Người thứ 1 đóng: 67.050 đồng/tháng (804.600 đồng/năm);

• Người thứ 2 đóng: 46.935 đồng/tháng (563.220 đồng/năm);

• Người thứ 3 đóng: 40.230 đồng/tháng (482.760 đồng/năm);

• Người thứ 4 đóng: 33.525 đồng/tháng (402.300 đồng/năm);

• Người thứ 5 trở đi đóng: 26.820 đồng/tháng (321.840 đồng/năm).

     Đối với các đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan BHXH đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình 

     Tuân theo nguyên tắc chung về việc đóng, hưởng bảo hiểm y tế, theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng:

     Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến:

• 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

• 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

• 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tức là lớn hơn 8,94 triệu đồng);

• 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

     Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến:

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

• 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;

• 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

5. Hỏi đáp về mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

      Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) các trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến gồm:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả. 

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Đi khám sức khỏe.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Bệnh nhân khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học. 

     Khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế quy định như sau: 

     “Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế."

     Như vậy, trường hợp một người tham gia đồng thời BHYT hộ gia đình và BHYT tại doanh nghiệp thì người đó sẽ tham BHYT theo nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng.

     Đối với BHYT hộ gia đình đã tham gia trước đó sẽ được cơ quan bảo hiểm hoàn lại tiền đã đóng BHYT. Số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ được tính từ thời điểm thẻ BHYT được cấp theo nhóm mới bắt đầu có giá trị sử dụng.

       Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Lê Hằng