Những trường hợp hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Câu trả lời của Luật sư:

     Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về trường hợp hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chúng tôi xin cung cấp thông tin tư vấn về vấn đề này như sau:

Căn cứ pháp lý:

• Luật Bảo hiểm Y tế 2008 sửa đổi 2014
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế 2008

Nội dung tư vấn:

1. Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh hiểu như thế nào?

     Hưởng 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh là thuật ngữ thường được sử dụng trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; hoặc được sử dụng cho những trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng.

2. Trường hợp hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.Trưởng hợp hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến

     Nhóm 1: Theo điểm a Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP gồm các đối tượng:

• Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

• Cựu chiến binh;

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

     Nhóm 2: Theo điểm b Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

• Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

     Nhóm 3: Theo điểm c Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.
     Nhóm 4: Theo điểm d Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
     Nhóm 5: Theo điểm đ Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.
2.2. Trưởng hợp hưởng 100% chi phí KCB trái tuyến

     Căn cứ theo Khoản 3 và 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các trường hợp:

• Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước. 

• Bệnh nhân khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

3. Cách nhận biết mức hưởng BHYT khi có thẻ BHYT

     Đối với thẻ BHYT mới: Mã mức hưởng BHYT được in 01 ký tự theo số thứ tự từ 1 đến 5 dùng để ký hiệu mức hưởng của người tham gia BHYT.

     Đối với thẻ BHYT cũ: Mã mức hưởng BHYT được in 01 ký tự theo số thứ tự từ 1 đến 5 ô thứ 2 ký tự thứ 3 từ trái sang phải.

• Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh(KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.
• Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.
• Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.
• Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
• Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

4. Hỏi đáp về trường hợp hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

     Theo điểm đ Khoản 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải đáp ứng các điều kiện sau mới được hưởng 100% chi phí KCB:

• Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 3 tháng);
• Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; khám, chữa bệnh đúng tuyến.

     Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021.

     Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:

• 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
• 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
• 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

     Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

• Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
• Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
• Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

     Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

       Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

Chuyên viên: Lê Hằng