Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019 Luật Toàn Quốc

MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÁI TUYẾN 2019

Câu trả lời về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019:

     Chào bạn, Luật Toàn Quốc cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019, chúng tôi xin đưa ra quan điểm tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019 như sau:

1. Cơ sở pháp lý về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019:

• Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014;

2. Nội dung tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2019:

    Theo dự thảo luật 2019, mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ không thay đổi so với trước kia. Theo đó, khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn sẽ được quy định giống như tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 (luật đang có hiệu lực thi hành hiện nay) cụ thể như sau:

     Thứ nhất, nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú; 

     Thứ hai, nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020;

     Thứ ba, nếu người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. 

     Theo quy định pháp luật, nếu đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu ở một nơi nhưng lại đi khám chữa bệnh ở các huyện khác mà không có giấy chuyển viện thì vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Nếu đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương mà không có giấy chuyển viện thì tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

      Trừ trường hợp, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

 Điểm mới về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2021

      Hiện nay khi đi khám chữa bệnh sẽ có hai trường hợp là khám chữa bệnh đúng tuyến và khám chữa bệnh trái tuyến. Đối với mỗi trường hợp thì sẽ có những quy định riêng và mức hưởng bảo hiểm y tế khác nhau. Tuy nhiên, không phải ai cũng biết được khi nào được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến và khi nào được xác định là khám chữa bệnh trái tuyến.

     Khám chữa bệnh trái được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh không thuộc một trong các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:

• Khám chữa bệnh ở nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
• Khám chữa bệnh tại nơi được thông tuyến. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh .
• Khám chữa bệnh khi có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.
• Trường hợp cấp cứu:
  • Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
  • Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

     Bên cạnh đó căn cứ vào Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, từ năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.

     Như vậy, khi đối chiếu với quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2019 ở trên thì từ năm 2021 đã có sự thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến ở tuyến tỉnh. Theo quy định trước đây thì khi người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh chỉ được chi trả 60% chi phí điều trị nội trú nhưng từ năm 2021 sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.

     Bên cạnh đó, khi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.Tuy nhiên, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, chỉ được Qũy bảo hiểm y tế thanh toán chi phí điều trị nội trú với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến. Đồng nghĩa với đó, người bệnh đi KCB trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà điều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng bảo hiểm y tế, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.

     Người dân khi đi khám chữa bệnh cũng cần lưu ý và xác định chính xác như thế nào là điều trị nội trú và như thế nào là điều trị ngoại trú để đảm bảo quyền lợi của mình. Theo khoản 1 Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 đã chỉ rõ các trường hợp phải điều trị nội trú như sau:

• Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở KCB;
• Có giấy chuyển đến cơ sở KCB từ cơ sở KCB khác.

Trong đó, các trường hợp phải chuyển cơ sở KCB này bao gồm:

• Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
• Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
• Theo yêu cầu của người bệnh.

     Bên cạnh đó, căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác định là điều trị ngoại trú gồm:

• Người bệnh không cần điều trị nội trú;
• Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB.

     Kết luận: Theo quy định mới nhất hiện nay, kể từ năm 2021 sẽ có sự thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến. Cụ thể đó là từ năm 2021 khi khám chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị nội trú (trước đây là 60%). Tuy nhiên, người bệnh cũng cần lưu ý nếu khám chữa bệnh trái tuyến ở tuyến tỉnh mà điều trị ngoại trú thì sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả mà phải tự mình chi phí điều trị ngoại trú.

Dịch vụ hỗ trợ khách hàng về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2019:

     Luật Toàn Quốc xin chân thành cảm ơn./.

                                                                                                                          Chuyên viên: Nguyễn Ngọc